Lesiones de Furca

 

 

El manejo de los dientes multirradiculares con lesiones de furca es uno de los más los tratamientos más complejos en periodoncia.  
La  lesión de furca es definida como la reabsorción ósea y pérdida de inserción en el área interadicular, resultado de la enfermedad periodontal asociada a placa bacteriana.
Saber identificar estas lesiones es importante porque van a determinar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
La presencia y el grado de una afección furcal condiciona el pronóstico de los dientes multiradiculares, dada sus características anatómicas únicas y su ubicación en los maxilares tanto superior, como inferior.
El tratamiento periodontal tiene por objetivo lograr accesibilidad en la higiene del paciente y del profesional y tratarlas mediante técnicas resectivas, reparativas y/o regenerativas.

ETIOLOGIA

La lesión de furca presenta la misma etiología que la enfermedad periodontal y es consecuencia de la extensión de la misma en esa región.

También puede ser debida a la relación que puede existir entre la región de la furcación y conductos pulpares accesorios que promueven un proceso inflamatorio pulpar o como el resultado de un trauma dental , fractura u odontología iatrógenica .
Existen factores que pueden predisponer a la pérdida de inserción en la región furcal como ser : a) La anatomía de la zona, que protege a las bacterias , favoreciendo su desarrollo , así como la distancia entre el límite amelocementario a la zona de la furcación; el ancho de la furcación o la presencia de perlas del esmalte que dificultan la inserción del tejido conectivo a la superficie radicular.
b) Caries y restauraciones ubicadas en la proximidad de la furca que actúan como retenedores  de placa. .
c) El trauma oclusal, si bien algunos autores han dado importancia especial al trauma oclusal , no se han encontrado pruebas de que la inflamación y el trauma interactúen de manera diferente en esta región , sino que se consideran un elemento coadyuvante más como para cualquier otra pieza de la cavidad bucal.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE FURCA:

 Hamp y col ( 1975), basada en la cantidad de tejido periodontal destruido en el área interadicular , o sea la pérdida de inserción en sentido horizontal existente dentro del complejo radicular, encontramos tres grados: .
- FURCAS  GRADO I : Donde la pérdida horizontal de soporte no excede el tercio del ancho del diente.
- FURCAS DE GRADO II: La pérdida horizontal excede el tercio del ancho sin abarcar la totalidad del área de la furcación.
- FURCA DE GRADO III: hay destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos periodontales en el área de la furcación .

DIAGNOSTICO

Un correcto diagnóstico debe estar basado de un estudio clínico y radiográfico.
Clínicamente vamos a realizar un sondeo especial examinando cada una de las entradas de las furcas , en los molares inferiores tanto por vestibular como por lingual ya que presentan dos raíces , una mesial y una distal.

En los molares superiores se explora la entrada a la furca vestibular por vestibular ubicada entre la raíz mesovestibular y distovestibular. La entrada a la furca mesial por palatino, ya que esta se encuentra más hacia palatino que hacia vestibular , formada por la raíz mesovestibular y la palatina. .
La furca distal , formada por la raíz palatina y la distovestibular, se explora tanto por palatino como por vestibular ya que se encuentra a igual distancia.
No debemos olvidar que los premolares superiores en un 40 % de los casos presentan dos raíces, vestibular y palatina. Debemos explorar por mesial y distal, pudiendo abrirse a distancias diferentes del límite amelocementario.

Radiograficamente , si bien las radiografías son útiles , tienen ciertas limitaciones , dadas por la superposición de raíces o estructuras óseas que enmascaran la lesión, así como la angulación o la técnica radiográfica empleada.
Por lo tanto , el diagnóstico definitivo lo determina el examen clínico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Es importante realizar un diagnóstico diferencial con:
- Lesiones del espacio interadicular que se originan a por una afección pulpar, la cual radiográficamente puede tener características en común con la lesión de furca asociada a placa. Para diferenciarlas se debe probar la vitalidad pulpar.
- Trauma por oclusión donde las fuerzas generadas por interferencias oclusales puede causar destrucción de los tejidos o adaptación en el área de la furcación , siendo posible ver una radiolucidez en la radiografía.
El diente puede mostrar movilidad , pero al sondear no se detecta la lesión de furca.

PRONOSTICO:

La presencia de una furca no indica de manera automática un mal pronóstico y este va a depender , del grado de afección furcal, de la dificultad de acceder a la región para recibir un tratamiento adecuado y de la accesibilidad a la región por parte del paciente.
Se deberá considerar además la necesidad de tratamientos complementarios y la presencia o no de factores de riesgo que puedan incrementar la progresión de la enfermedad, como diabetes, fumar etc.

TRATAMIENTO:

Al seleccionar el tratamiento  adecuado, es importante tener en cuenta el grado de afectación furcal siendo el objetivo del tratamiento la eliminación de la placa y el cálculo de la zona y el establecimiento de una anatomía que facilite el control de la placa por parte del paciente.
A continuación se va desarrollar el tratamiento para furcas  Grado II.
Para resolver estas secuelas se utilizan con técnicas inductivas, resectivas o regenerativas.
Cuando se realiza una cirugía periodontal convencional , la cicatrización que logramos es la formación de un epitelio de unión largo obteniendo una reparación.
Definimos a la reparación como el proceso biológico por el cual la continuidad de los tejidos lesionados por un proceso patológico no restaura completamente la arquitectura ni la función, mientras que en la regeneración, estos tejidos sí son completamente restaurados, tanto en su arquitectura como en su función.
Las técnicas regenerativas son aquellas que buscan crear un nuevo hueso, cemento y ligamento periodontal. Dentro de ellas , se va  aplicar  la Regeneración Tisular Guiada (RTG).

RTG: Bases biológicas

Según Melcher (1976), las células que repueblan la superficie radicular después de la cirugía son las que determinan la naturaleza de la curación.
Estas células pueden provenir del tejido epitelial, tejido conjuntivo, del tejido óseo o del ligamento periodontal.
Analizando el potencial regenerador del epitelio, Caton y Nyman entre otros encontraron que en cuatro modalidades terapéuticas realizadas en animales , se obtuvo siempre la formación de un epitelio de unión largo.
En cuanto al potencial regenerador del tejido conectivo se encontró que si este toma contacto con la superficie radicular previamente enferma, durante la cicatrización no se da una verdadera regeneración, encontrándose fibras colágenas orientadas paralelas a la superficie radicular y no se forma nuevo cemento. Si es el tejido óseo el que toma primero contacto con la superficie radicular se produce anquilosis y reabsorción ósea.

Para analizar el potencial regenerador del ligamento periodontal, Nyman y col en 1982 tomaron monos con salud periodontal, realizaron un colgajo, se removió hueso y cemento, se colocó una membrana y se suturó.
A los 6 meses se realizaron estudios histológicos encontrando nuevo cemento, con fibras colágenas insertadas , hueso y ligamento periodontal orientado funcionalmente.
Iguales resultados se obtuvieron en humanos sobre una superficie radicular expuesta a la enfermedad periodontal.
Surge así el principio de la regeneración tisular guiada : guiar las células que tienen la capacidad de regenerar la inserción de tejido conectivo hacia la lesión periodontal y las únicas células que tienen este potencial son las células del ligamento periodontal.
Para que este principio se cumpla se debe impedir la proliferación de otros tejidos mediante la colocación de una barrera.
Son muchos los estudios que avalan la técnica de RTG por mas de dos décadas mediante la utilización de diferentes tipos de membranas.
Dichas membranas pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles
Las membranas no reabsorbibles , son inertes y no producen reacciones adversas, persisten luego de la cicatrización y deben ser removidas por medio de una segunda intervención quirúrgica.
Si  esto es una desventaja, no  se debe considerarla  así, ya que  permite controlar el tiempo de permanencia en boca.
Las membranas reabsorbibles, se reabsorben enzimáticamente o son hidrolizadas por lo que no necesitan una segunda cirugía para su remoción. Esto constituye una ventaja porque no se lesionan los tejidos neoformados por debajo de ella. La mayor desventaja es no poder evaluar con precisión el tiempo que dura la reabsorción.
Requisitos para la selección de una membrana:

-Biocompatibles y que no presenten toxicidad.
-Eficacia.
-Diseño específico para cada tipo de defecto.
- Cumplir con la función de exclusión de las células adversas , permitiendo el paso de los nutrientes.
- Buen manejo clínico : flexibles pero, a su vez firmes y fuertes para no colapsarse dentro del defecto. .
- Deben integrarse a los tejidos.